咨询热线

020-82020406

ABOUT US
您当前所在位置:主页 > 新闻资讯 >

达芬奇机器人妇科手术中电器械相关并发症原因

作者:188app金宝搏更新时间:2020-09-21 04:00点击次数:字号:T|T

  随着妇科微创观念的深入及大众对生活质量的追求,腹腔镜手术作为一种微创化的术式,被广泛应用于妇科良恶性疾病的诊治过程中。自2005年美国食品药品监督管理局批准以来,达芬奇机器人手术系统因三维立体视野、专用可腕转电器械及系统一体化整合等优势,手术并发症发生率明显低于传统腹腔镜,促进了妇科手术技术的提升。机器人装机、体位及手术器械要求与传统腹腔镜不同,并发症发生具有其特殊性。据报道,机器人术中电器械相关并发症在总并发症中占比达43.5%,同时,我国机器人外科起步较晚,既有研究多局限于传统腹腔镜手术电器械损伤的防治,可见研究机器人电器械相关术中并发症原因及防治技巧对于提高医疗质量及预后、保证手术安全性、追求更加精准的妇科微创理念意义尤为重大。本文回顾性分析达芬奇机器人妇科手术患者的临床资料,旨在探讨达芬奇机器人妇科手术中电器械相关并发症的原因及防治技巧。

  1.1 一般资料收集郑州大学第一附属医院妇科微创中心2014年10月至2019年6月收治的达芬奇机器人妇科手术患者1000例,无中转为开腹手术者。其中子宫颈癌402例,子宫内膜癌279例,卵巢癌112例,外阴癌18例,子宫肌瘤84例,巨大子宫(≥12孕周)57例,子宫脱垂43例,输卵管吻合5例。术前完成妇科检查、超声、全腹MRI、CT、肿瘤标志物等辅助检查,恶性肿瘤经病理确诊,有明确手术指征,无明显手术禁忌证。手术由同一治疗团队完成,治疗组核心成员均完成达芬奇机器人专业培训。

  1.2 手术方法采用Intuitive Surgical公司第三代达芬奇机器人Si系统,具体手术操作如下。

  1.2.1 子宫颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌、子宫肌瘤、子宫脱垂及输卵管吻合患者全身麻醉下,取膀胱截石位,常规消毒铺巾,留置尿管,置举宫杯,于脐上2cm(卵巢癌于脐上3指)做一12mm横切口,置入12mm Trocar,充入CO2,气腹形成后置入腔镜,在其监视下分别于镜头孔左右两侧偏脚侧15°~30°做8mm切口,置入8mmTrocar,对接机器臂,再于右侧髂前上棘与脐连线mm Trocar,镜头孔与机器臂之间置入5mm Trocar,为助手辅助孔,根据病灶情况行相关手术操作。

  1.2.2 外阴癌全身麻醉下,于脐轮下缘做一12mm横切口,将12mm Trocar向腹股沟韧带偏髂前上棘方向置入皮下间隙,置入腔镜。确认其进入下腹壁皮下组织层后,用摄像臂镜头向四周钝性分离皮下间隙,充入CO2建立腹股沟区皮下气腹空间。再于脐旁8~10 cm处向下2cm位置及脐耻连线mm切口,分别在腔镜监视下将8mm Trocar置入已形成的筒状皮下间隙内,对接机械臂,根据病灶情况行相关手术操作。

  1.3 主要观察指标电器械相关并发症的发生类型及发生率,包括血管、输尿管、膀胱、肠管及神经损伤等。总结术中电器械相关并发症发生原因,分析处理技巧及预防策略。

  2.1 手术类型共完成子宫颈癌根治术402例,17例发生术中电器械相关并发症,其中血管损伤5例,输尿管损伤10例,膀胱损伤2例;子宫内膜癌分期手术279例,4例发生术中电器械相关并发症,其中血管损伤3例,输尿管损伤1例;早期卵巢癌全面分期手术66例,晚期卵巢癌肿瘤细胞减灭术46例,4例发生术中电器械相关并发症,其中血管损伤3例,肠管损伤1例;外阴癌腹股沟淋巴结切除术18例,子宫肌瘤剔除术84例,巨大子宫切除术57例,阴道骶骨固定术43例,输卵管吻合术5例,均未发生术中并发症。见表1。

  2.2 并发症发生率和发生原因术中电器械相关并发症总发生率为2.5%(25/1000),包括机械损伤与热损伤两大类,根据损伤部位可分为血管、输尿管、膀胱、肠管及神经损伤等,其中包括血管损伤1.1%(11/1000),输尿管损伤1.1%(11/1000),膀胱损伤0.2%(2/1000),肠管损伤0.1%(1/1000)。见表2。

  血管损伤11例,其中动脉3例,静脉8例,多与淋巴结清扫时的热损伤有关,常发生于大血管及变异血管。术中髂内动脉破裂出血1例,立即明确出血部位,阻断后行血管修补,出血停止。静脉损伤后立即夹闭,因盆腔静脉可形成侧支循环,除下腔静脉与髂外静脉行血管修补外,其余均结扎止血。

  输尿管损伤11例,与机械性损伤、直接热损伤或热辐射引起的迟发性损伤有关。1例为卵巢癌行高位腹主动脉淋巴清扫时操作电剪过快离断,请泌尿外科会诊,术中行输尿管断端吻合术并双J管置入。其余均为术后迟发性损伤,术后2周以上因腹痛、发热、腹腔引流量增多发现,检验腹腔引流液肌酐、尿素氮等生化指标及膀胱输尿管镜证实输尿管瘘,3例行输卵管膀胱再植术,其余置入输尿管支架,术后3个月取出,瘘口恢复。

  膀胱损伤2例,与机械性损伤、直接热损伤或热辐射引起的迟发性损伤有关。1例为子宫颈癌分离膀胱腹膜反折时损伤,请泌尿外科会诊,术中行修补术;1例为迟发性损伤,术后2周发热及阴道流液,通过亚甲蓝试验及膀胱输尿管镜检证实膀胱阴道瘘,抗感染治疗、留置尿管2周恢复。

  肠管损伤1例,与直接热损伤有关,发生于卵巢癌分离盆腔粘连时,请胃肠外科会诊,术中行修补术。

  3.1 并发症概述本文机器人手术术中电器械相关并发症发生率为2.5%(25/1000),略低于报道2.7%~10.9%,其中血管及输尿管损伤发生率最高,与报道一致,泌尿系损伤最为严重,输尿管是最易因电器械热效应发生缺血坏死的部位。

  损伤据原理分为机械损伤与热损伤两大类,以热损伤为主。机械损伤主要与机器人系统缺乏力反馈作用、术者对力度把控不当有关。热损伤分为直接热损伤及间接热效应(即热辐射)造成的迟发性损伤。电器械将电能转化为热能,直接接触损伤,或在电器械绝缘层破坏、工作状态下接触其他金属器械形成短路电流而造成损伤。热辐射作用造成的迟发性损伤多发生于术后2周以上。

  机器人专用电器械分为单双极和超声刀等,除超声刀不可腕转外,其余器械均具有可腕转、操作灵敏、精细、滤过震颤、狭窄区域不受限等优势。机器人专用单极包括机器人专用电剪、电铲等,利用高频电流经小面积电极与人体构成回路,多用于组织分离、切割。电剪相较于单极电铲更精细、切割更彻底,但对组织直接热损伤较大,故使用时应尽量保持安全距离。机器人专用双极包括马里兰双极电凝钳、单孔双极电凝钳等,用于组织牵拉、电凝、止血。电流回路及热效应均局限在两钳叶间,造成的热损伤也仅局限于两电极板间,较单极使用更为安全。机器人专用超声刀将电能转化为机械能,热能约为80℃~100℃,是能凝切配合的器械,但其能量小,对于大面积凝切不如单双极起效快,且不可腕转、费用较高,故使用受限。

  3.2.1 血管损伤本文1000例机器人手术共发生血管损伤11例。有研究报道血管损伤发生率为0.3%~3.2%,多发生于腹主动脉、髂血管和变异的血管,相较而言静脉损伤更为多发。发生损伤时应保持冷静,尽快明确出血部位,不盲目钳夹或反复电凝止血。根据血管损伤程度选择合适的止血方式,小血管可压迫、钳夹或电凝;较大动静脉受损时,出血量大、速度快,应局部压迫减少出血,并立即行血管缝扎或修补术,必要时及时中转开腹,修补时防止血管狭窄形成血栓。对输尿管、腹膜后大血管周围等重要解剖结构分离后再双极电凝止血。术中应熟练掌握血管及其分支的走行,注意术区组织与膀胱、直肠、输尿管等的毗邻关系和变异血管的存在。操作应细致准确,提拉淋巴结动作宜轻柔,避免过度拉扯、急躁误伤。

  3.2.2 输尿管损伤本文机器人手术共发生输尿管损伤11例。有报道输尿管损伤发生率为0.2%~3.3%,多位于与子宫动脉交叉、骨盆漏斗韧带、输尿管膀胱入口、宫骶韧带处及分离粘连时。输尿管解剖走行多变,肿瘤浸润和压迫也易造成输尿管解剖位置的改变,在术中易离断、撕裂、热损伤,尤其是单极电切时热辐射范围较大,输尿管易缺血坏死致迟发性损伤,不易发现。较小损伤可行膀胱镜逆行插管治疗,较大则要及时行输尿管断端吻合或输尿管膀胱吻合术,置入输尿管支架,吻合口注意保留血供及无张力缝合,保持黏膜对合无扭曲,防止术后狭窄。术中从近端游离,时刻注意输尿管走行,避开易损伤部位,必要时行输尿管逆行插管,术中抽动导管以明确部位,避免误伤。减少使用单极电凝,电器械使用保持安全距离。

  3.2.3 膀胱损伤本文机器人手术共发生膀胱损伤2例。有报道膀胱损伤发生率为0.2%~1.6%,多为电凝损伤,常位于膀胱底及后壁,发生在分离膀胱、子宫颈和阴道及切断膀胱宫颈韧带操作时。术中发现瘘孔及时修补,注意保留血供及无张力缝合,避免缝闭输尿管开口。术后腹痛、持续阴道流液时应警惕迟发性膀胱瘘。如发生,对于小瘘口抗感染治疗,留置尿管2周以上,治疗中注意观察尿液性状及尿量;大瘘口及时修补。对子宫颈肿瘤体积较大、术前有盆腔手术或放疗史、膀胱阴道间隙解剖层次不清的患者应更加谨慎,术前留置尿管,术中保持尿路通畅,精细操作。

  3.2.4 肠管损伤本文机器人手术共发生肠管损伤1例。有报道肠管损伤发生为0.8%~1.1%,主要发生于穿刺针刺入、第一Trocar置入、分离盆腹腔粘连时。晚期卵巢癌常累及肠管,病变广泛,盆腔粘连严重,因此常是手术损伤部位,发生率为5.4%,主要发生于结肠及小肠。预防应注意术前充分肠道准备。术中充分暴露术野,肥胖患者调整体位避免小肠影响手术操作,无损伤钳遮挡肠管,避免工作后器械余温直接接触脏器,不得已时注意钳夹肠脂垂,避免过度撕扯。电器械使用注意功率、安全距离,避免热辐射损伤。一旦发现肠穿孔及时修补,必要时切除吻合肠管。

  3.2.5 神经损伤本文机器人手术未发生闭孔神经损伤。有研究报道,神经切断导致术后患侧出现下肢疼痛、麻木,运动障碍及股内侧皮肤感觉障碍,发现神经切断应立即修补,术后卧床休息并使用营养神经药物。电传导作用可引起神经反射,肌肉收缩,轻则影响手术进行,重则造成膀胱穿孔、损伤盆腔大血管引起大出血。闭孔神经在髂内血管与输尿管外侧,于闭孔血管上穿行。清扫闭孔淋巴结时,应注意神经走行,精细操作。

  3.3 术中并发症防治Manoucheri等的研究指出,机器人不良事件约65%因机器人设备使用不当、21%因术者操作失误、14%因系统故障。对于机械损伤,使用电器械要注意把握方式力度,充分暴露视野,避免用力钳夹撕扯及盲视下操作,必要时分离粘连。对于电损伤,电器械使用应保持安全距离,将邻近组织隔离在热辐射距离之外,如单极控制在0.5cm以外,工作后器械钳口余温较高,避免接触重要脏器;注意调整合适功率,单极常设定在30W,双极为40~50W,功率过高易损伤邻近血管及电器;双极电凝时注意短时多次点踩,每次<5s,持续电凝易致组织创面撕裂、器械结痂;双极因功率不变不能直接切割,且易造成凝固不全,可与单极配合使用以减少损伤。系统故障主要包括器械故障、机械臂故障、控制台故障、镜头或软件问题,应严格保证器械质量并进行术前系统测试。本文并发症大多集中发生于前150例手术患者,发生率随手术经验的增加而降低,提高手术技术和器械操作的熟练度及经验可避免损伤发生。

  来源:张警方,纪妹,赵曌,何南南等,达芬奇机器人妇科手术中电器械相关并发症原因及防治技巧研究[J],中国实用妇科与产科杂志,2020,36(4):357.

188app金宝搏